Skim Perubatan MADANI: 46 panel pengamal perubatan am langgar LAO ditamatkan perkhidmatan

Menteri Kesihatan, Datuk Seri Dr Dzulkefly Ahmad memberitahu, jumlah itu melibatkan 2.5 peratus daripada jumlah perbelanjaan yang dibatalkan setelah semakan semula dijalankan.

Menurutnya, tiga daripada panel pengamal perubatan itu bagaimanapun memulangkan kira-kira RM180,000 ke atas pembayaran yang telah dilakukan. "Selain itu, sejumlah 4,002 tuntutan oleh panel pengamal perubatan am lagi ditolak dengan nilai tuntutan kira-kira RM350,000 sepanjang tahun lalu," katanya.

Beliau berkata demikian dalam jawapan bertulis kepada soalan Datuk Dr Alias Razak (PN-Kuala Nerus) berhubung status siasatan penipuan panel pengamal am di bawah Skim Perubatan MADANI yang memberi kesan langsung terhadap kemampanan skim tersebut.

Mengulas lanjut, Dr Dzulkefly memberitahu, susulan kejadian itu, KKM mengeluarkan surat peringatan kepada semua panel pengamal perubatan am yang masih aktif untuk mematuhi terma dan syarat di dalam LOA serta prosedur operasi standard (SOP) berkaitan tuntutan dan penyediaan perkhidmatan.

Tegas beliau lagi, tindakan akan diambil termasuk menolak permohonan tuntutan atau Surat Tunjuk Sebab (showcause letter) dan Surat Pemberhentian Perkhidmatan Sementara akan dikeluarkan kepada panel pengamal perubatan terlibat sekiranya terdapat percanggahan tuntutan yang dikenal pasti.

Pada masa sama katanya, KKM melalui ProtectHealth telah mengetatkan SOP mekanisme kawalan pemantauan tuntutan berdasarkan lima peringkat Line of Defence (LOD) seperti berikut:

1. Mewujudkan sistem peraturan pengekodan (coding rules system) melalui kaedah ICD10 kod automasi (auto coding) dan melalui pembelajaran mesin (machine learning).
2. Semakan tuntutan secara manual oleh pegawai pemeriksaan (verifier) dan pegawai pengesahan (authorizer) bagi tuntutan yang tidak memenuhi sistem peraturan pengekodan (coding rules system) yang ditetapkan.
3. Pengesahan kehadiran, diagnosis, ubat-ubatan, penyiasatan dan prosedur melalui kaedah pengesahan telefon telah dibuat kepada pesakit.
4. Semakan terhadap aduan yang diterima daripada pesakit.
5. Pengauditan secara berkala dilakukan oleh pasukan audit medikal ProtectHealth.