KUALA LUMPUR: Tekanan kos dalam sektor Insurans dan Takaful Perubatan serta Kesihatan (MHIT) di Malaysia didorong terutamanya oleh peningkatan penggunaan perkhidmatan kesihatan serta ketidakselarasan insentif dalam sistem penjagaan kesihatan, dan bukannya kenaikan mendadak kos rawatan semata-mata, menurut laporan Kumpulan Bank Dunia.

Bank Dunia menjelaskan bahawa kadar inflasi perkhidmatan perubatan di peringkat rawatan kekal sederhana jika dibandingkan dengan pertumbuhan tuntutan (claims) yang dibayar serta jumlah bil perubatan.

Situasi ini menunjukkan bahawa peningkatan kekerapan penggunaan perkhidmatan kesihatan menjadi faktor utama yang menekan kemampuan mampu milik (affordability) dalam sektor MHIT.

“Kes-kes kemasukan hospital yang berpotensi dielakkan memberi isyarat jelas mengenai ketidakselarasan insentif serta jurang dalam laluan klinikal (clinical pathways),” menurut laporan bertajuk “Cost Drivers in the Malaysia Health Insurance and Takaful Sector: A First Look at the Centralised Claims Database” yang diterbitkan hari ini.

Dalam kenyataan berasingan, Bank Dunia memaklumkan bahawa penggunaan perkhidmatan kesihatan yang meningkat merupakan penyumbang utama kepada kenaikan kos, iaitu sekitar 70 peratus, manakala peningkatan kos purata setiap tuntutan (harga rawatan) menyumbang kira-kira 25 peratus.

“Kedua-dua faktor ini menekankan keperluan kerjasama pelbagai pihak berkepentingan bagi mengurus penggunaan perkhidmatan kesihatan dengan lebih berkesan serta memperkukuh model penjagaan berasaskan nilai (value-based care),” menurutnya.

Secara keseluruhan, inflasi tuntutan MHIT di Malaysia mencatat 21.6 peratus pada 2024, melebihi inflasi premium sebanyak 13.2 peratus, menurut laporan itu.

“Trend ini mencerminkan tekanan kos asas dalam sektor kesihatan swasta yang terus memberi kesan kepada premium insurans, sekali gus menuntut reformasi bagi memastikan akses dan pilihan pengguna kekal terpelihara melalui sistem MHIT yang lebih mampan,” katanya.

Bank Dunia turut menegaskan bahawa reka bentuk produk MHIT sedia ada berkemungkinan menyumbang kepada peningkatan penggunaan perkhidmatan kesihatan.

Bagi menangani isu tersebut, ia mencadangkan penetapan had tahunan pelan asas yang lebih selaras dengan kos rawatan sebenar bagi keadaan perubatan lazim, berdasarkan data tuntutan sebenar.

“Had tahunan pelan asas MHIT pada RM100,000, yang diselaraskan secara automatik kepada RM150,000, adalah mencukupi untuk menampung 99 peratus episod rawatan,” menurut laporan itu.

“Elemen perkongsian kos (cost-sharing) turut berupaya mengawal penggunaan perkhidmatan kesihatan yang tidak perlu, di samping melindungi pemegang polisi daripada beban kos awal yang tinggi,” tambahnya.

Berkaitan mekanisme pembayaran berasaskan kumpulan diagnosis (Diagnosis-Related Group, DRG), Bank Dunia menekankan bahawa sebahagian besar dan semakin meningkat kos hospital berpunca daripada perkhidmatan serta bekalan hospital yang tidak dikawal (hospital supplies and services, HSS), yang terdedah kepada permintaan dipacu penyedia (provider-induced demand) dan merangkumi 70 hingga 74 peratus daripada jumlah kos.

“Pelaksanaan DRG secara berfasa berpotensi mengurangkan insentif penyedia untuk meningkatkan penggunaan HSS serta menggalakkan penyampaian rawatan yang lebih cekap dalam setiap episod rawatan.

“Dalam tempoh peralihan ini, terdapat ruang untuk meningkatkan ketelusan melalui penstrukturan semula bil hospital,” katanya.

Dalam usaha mempertingkat kecekapan perbelanjaan, Bank Dunia turut mencadangkan sistem pengkelasan hospital (tiering) dengan tahap perkongsian kos (co-payment) yang berbeza. Pendekatan ini bertujuan memastikan hospital dalam rangkaian mengamalkan penggunaan sumber secara lebih berkesan, selaras dengan penjagaan berkualiti, kos efektif serta standard ketelusan kos dan perkhidmatan minimum.

-- BERNAMA